Verklaring verstrekking medicatie(gegevens) aan derden

Beste heer, mevrouw,

Als apotheek gaan wij zorgvuldig om met uw medicatie(gegevens). Alleen met uw toestemming geven wij uw medicijnen of medicatiegegevens mee aan iemand anders. Dit in verband met uw privacy.

Wij begrijpen dat niet iedereen altijd in staat is om zelf medicatie of het medicatie-overzicht/paspoort af te halen in de apotheek en hebben daarom een “Verklaring verstrekking medicatie(gegevens) aan derden” opgesteld. U kunt dan iemand machtigen om dit voor u te doen.

Als u hier doorklikt (klik hier) komt u bij het formulier, deze kunt u vervolgens uitprinten en invullen.

U kunt aangeven of de gemachtigde eenmalig iets voor u komt ophalen of dat de gemachtigde tot nader bericht uw medicatie(gegevens) mag ophalen.

Indien u dit invult, ondertekent en inlevert bij de apotheek, kunnen we medicatie of het gevraagde overzicht aan een door u aangewezen persoon verstrekken.

Zonder geldig legitimatiebewijs kunnen kan de apotheker uw medicijnen of gegevens niet meegeven.

Voor vragen kunt u altijd contact met ons opnemen.

Met vriendelijke groet,

Namens het team van Apotheek Delfshaven

Mevrouw I.R. Lauinger en B. Mosa, apothekers